Beitrittserklärung
Hiermit werde/n ich/wir Mitglied/er im Kunstförderverein EifelArt e. V.
Einzelbetrag: Euro 18,- / Familienbeitrag: Euro 25,- / Fördermitglieder: mind. Euro 75,- pro Jahr. Lebensgemeinschaften werden wie Familien behandelt. Bitte die einzelnen Personen namentlich deutlich in Druckschrift aufführen!

Name
Vorname
Beruf
Alter
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Straße:

Wohnort:

Telefon:

Ort, Datum:


Unterschrift

Einzugsermächtigung
Hiermit erteile ich dem Kunstförderverein EifelArt e.V. bis auf Widerruf die Ermächtigung, den untenstehenden Jahresbeitrag (bitte ankreuzen oder angeben) von meinem nachstehend aufgeführtem Konto einzuziehen.
Jahresbeitrag:
Euro 18,-
Euro 25,-
Euro 75,-
Euro :

Kontonummer:

BLZ:

Kreditinstitut:

Kontoinhaber:

Ort, Datum


Unterschrift des Kontoinhabers