Beitrittserklärung
Hiermit werde/n ich/wir Mitglied/er im Kunstförderverein EifelArt e. V.
Einzelbetrag: Euro 18,- / Familienbeitrag: Euro 25,- / Fördermitglieder: mind. Euro 75,- pro Jahr. Lebensgemeinschaften werden wie Familien behandelt. Bitte die einzelnen Personen namentlich deutlich in Druckschrift aufführen!


Name
Vorname
Beruf
Alter
1




2




3




4




Straße:

Wohnort:

Telefon:

E-Mail:

Ort, Datum:


Unterschrift

Einzugsermächtigung
Hiermit erteile ich dem Kunstförderverein EifelArt e.V. bis auf Widerruf die Ermächtigung, den untenstehenden Jahresbeitrag (bitte ankreuzen oder angeben) von meinem nachstehend aufgeführtem Konto einzuziehen.
Jahresbeitrag:
Euro 18,-
Euro 25,-
Euro 75,-
Euro :

IBAN:

Kreditinstitut:

Kontoinhaber:

Ort, Datum:

Unterschrift des Kontoinhabers:
SEPA-Lastschriftmandat
SEPA Direct Debit Mandate

Name des Zahlungsempfängers /Creditor name:
Kunstförderverein EifelArt

Anschrift des Zahlungsempfängers /Creditor address
Straße und Hausnummer / Street name and number:
Zum Eckernbaum 32

Postleitzahl und Ort / postal code and city:      
53518 Adenau 
      

Land/ Country:  
Deutschland

Gläubiger- Identifikationsnummer / Creditor Identifier:


Mandatsreferenz (vom Zahlungsempfänger auszufüllen / Mandate reference (to be completet by the creditor): 6010

Ich ermächtige / Wir ermächtigen (A) den Zahlungsempfänger (Name siehe oben), Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungs-empfänger (Name siehe oben) auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des Belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Zahlungsart / Type of payment:

X  Wiederkehrende Zahlung / Recurrent payment  

 
Einmalige Zahlung / One-off payment
Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Debtor name:


Anschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Debitor address:
Straße und Hausnummer / Street name and number:


Postleitzahl und Ort / Postal code and city: :   


Land/ Country:


IBAN des Zahlungspflichtigen (max. 35 Stellen) / IBAN of the debitor (max. 35 characters):


Ort / Location:    


Datum (TT/MM/JJJJ / Date (DO/MM/YYYY):


Unterschrift(en) des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Signature(s) of the debitor:



Ihre auf der Beitrittserklärung stehenden Daten: Vorname, Familienname, Alt3er und Adresse sind gespeichert und werden nur für die Ertstellung von Adressaufklebern für Einladungs- und Informationsbriefe unserer Aktivitäten an Sie benutzt. Telefonnummer und E-Mail-Adresse dienen nur zur persönlichen Kontaktaufnahme durch den Vorstand.
Eine Weitergabe der Daten findet nicht statt.
Ihre IBAN wird ausschließlich dazu benutzt, bei der Volksbank RheinAhrEifel eG über das SEPA Verfahren Ihre Mitgliedsbeiträge von Ihrem Konto einzuziehen.